meninges 1

 

Introdução

 

     Os cistos aracnóide ( um saco cheio de  líquido cefalorraquidiano) são uma lesão congênita benigna de uma membrana que faz parte das meninges :  a membrana aracnóide.

 

      As meninges são três membranas que cobrem o cérebro e a medula espinhal :
dura-máter
membrana aracnóide
pia-máter

 

 

Coloque o mouse em cima da imagem para ampliar a área do cisto aracnóide.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

      Os cistos aracnóide  podem se expandir no espaço entre a pia-máter  e a  membrana  aracnóide (espaço subaracnóide). Correspondem aproximadamente a 1% de todas as lesões (com efeito de massa) intracraniais  dos adultos e a aproximadamente 3% nas crianças. A maioria tem origem congênita.  Os cistos aracnóide congênitos são também chamado primários, eles estão presentes no nascimento e são o resultado de anormalidades desenvolvidos no cérebro e na espinha dorsal que surgem durante as  primeiras semanas  da gestação. Os que não são congênitos são chamados cistos secundários.      

     Os locais mais comuns dos cistos aracnóide intracraniais são na fossa média, na região-supraselar, a fossa posterior que contêm o cerebelo, ponte, e  medula oblonga.

 

 

Localização

            

       

     Os locais mais comuns são na fossa média (49 % dos casos), e mais particularmente na fissura silviana.  Em freqüência menor, como a fissura inter-hemisférica e as regiões supraselar (o que pode produzir endocrinopatia), e a fossa posterior que contêm o cerebelo, ponte, e  da medula oblonga.

     Na fossa posterior,  podem ser observados nos hemisférios cerebelares, na linha média, na fissura tentorial, no clivo e no ângulo pontocerebelar. Ocasionalmente, os cistos desenvolvem-se dentro dos ventrículos, ou apresentam expansão bilateral.

     Os cistos intrasellares são os únicos cistos aracnóides que são extradurais. Para os cistos aracnóide supra-selares que provocam hidrocefalia, é comum a dilatação ventricular persistente apesar do cisto ter diminuído em seu volume, com pressão intracranial normal.  Os cistos na medula espinhal são muito raros.

 

 

 

     A maioria dos cistos são unilaterais, suavemente arredondados, eles podem penetrar profundamente no hemisfério ou se invaginar dentro das fissuras.

 

Distribuição da localização dos cistos aracnóide no cérebro :

fissura silviana , 49%; ângulo cerebelo-pontino, 11%; supracollicular area, 10%; o vermis, 9%; região selar and suprasellar a, 9%; fissura interhemisférica, 5%; convexidade cerebral, 4%; fossa interpeduncular, 3%.

 

 

Sintomáticos ou assintomáticos ??    

          

        

     Na maioria dos casos, os cistos aracnóides não causam sintomas (assintomáticos), eles são freqüentemente um achado acidental nos exames radiológicos, e os pacientes são até mesmo assintomáticos se o cisto for bastante grande.

      Embora muitos possam constituir achados acidentais, estes cistos ficam sintomáticos por causa da compressão do cérebro, de um nervo craniano,  ou da medula espinal;  aumento da pressão intracraniana, hidrocéfalia. Às vezes os cistos aracnóide  tem um desaparecimento espontâneo.

                        
Em pacientes sintomáticos, características clínicas dependem do local dos cistos  aracnóide.

 

 

 

 

Sintomas

          

    Sintomas típicos de um cisto  aracnóide no cérebro podem incluir : dores de cabeça, náuseas e vomito, tonturas, hipertensão (liquórica) intracranial,  perturbações visuais e auditivas, vertigem, e dificuldades com equilíbrio,   acumulação anormal de fluido líquido cefalorraquidiano) excessivo no cérebro (hidrocefalia). É conhecida a propensão de ocorrer hemorragias no interior dos cistos.

 

Sintomas comuns :           

• tonturas
• letargia
• tinnitus (zumbidos)
parestesia, disesthesia
• Problemas de audição
• problemas neurológicos : fraqueza, problemas da fala
• enlargamento da cabeça nos bebês (macrocefalia) pode acontecer
(hidrocefalia)
• síndromes raras dependem do lugar do cisto
• problemas com algumas taxas de hormônios
• desenvolvimento atrasado
• retardamento mental
• mudança de comportamento
• inabilidade para controlar movimentos voluntários (ataxia)                   

   Algumas complicações dos cistos aracnóides podem ocorrer quando um cisto é prejudicado por um trauma na cabeça. Os vasos sanguíneos da superfície do cisto podem partir-se e sangrar para dentro do cisto (hemorragia intracística), ocasionando o seu aumento. Se um vaso sanguíneo sangrar para fora do cisto, pode resultar em um hematoma. Nos casos de hemorragias intracisticas e hematomas, o indivíduo pode ter sintomas de aumento de pressão no crânio e sinais de compressão acerca do tecido neural.

 

Os cistos aracnóides na medula espinhal estão associados com :

• fraqueza progressiva das pernas
• deformação da coluna  (escoliose)
• dores na costas, espasmos nas pernas
• mais raramente, os cistos podem causar paralisia das pernas (paraplegia)

 

     Eles são mais raros que os cistos intracraniais. Tipicamente, os cistos  aracnóide da medula espinhal estão situados ao nível da cavidade  torácica média e, menos freqüentemente na  região lombar e na região sacral.

            Os cistos  aracnóide na medula espinhal são freqüentemente associados com escoliose em jovens. Eles causam sintomas de compressão da medula espinhal. Pacientes com cistos  aracnóide na medula espinhal podem ficar sintomáticos por causa  do deslocamento da medula ou compressão dela. Em casos raros, estes cistos podem causar paralisia das pernas (paraplegia).

 

 

 

 

Classificação

 

 

     Os cistos dividem-se em duas classes:

- os primeiros (congênitos)
- os secundários (traumáticos ou de origem infecciosa)

 

     Os três tipos de cistos :

Tipo I : são pequenos e assintomáticos.
Tipo II : tem alguns efeito de massa, com erosões do osso.
Tipo III : tem uma deformação de uma grande área do Sistema Nervoso Central, dos ossos.

 

     Os cistos  aracnóide secundários não são  tão comuns quanto os  cistos primários e se desenvolvem como resultado de uma inflamação  do  espaço subaracnóide em pacientes com dano na cabeça, infecção, ou hemorragia intracérebral.

Os homens são quatro vezes  mais prováveis  para desenvolver cistos aracnóides que as mulheres.

 

 

 

Causas

 

           

      A causa exata dos cistos aracnóide ainda é desconhecida. Os pesquisadores acreditam que eles representam uma anomalia congênita dos espaços subaracnóide em desenvolvimento no início da vida  intra-uterina. A maior parte dos casos de cisto aracnóide são malformações que aparecem de inexplicáveis divisões ou rasgos na membrana aracnóide. É postulado que, durante o processo de dobragem  do tubo neural primitivo e a formação dos espaços subarachnoide, acontece um dobragem anômalo da membrana  aracnóide. .

     As razões nos quais os cistos  aracnóide crescem e  ocupam espaços estão longe de ser claros. A expansão acontece provavelmente por causa da presença de um mecanismo de válvula de bola no cisto  ( isso facilita a passagem do líquido cefalorraquidiano para o interior do cisto e dificulta a saída. Assim o cisto cresce) ou, menos provável, por causa de secreção de fluidos nas parede do cisto.

 

 

 

Tratamentos

 

     Nenhum tratamento é necessário para os cistos aracnóide que não apresentam sintomas(assintomáticos) ou que não tem um efeito significativo. Se houver efeito de  massa ao redor das estruturas cranianas ou se houver sintomas, o tratamento dos cistos aracnóides sintomáticos é cirúrgico.

     O tratamento consiste  em drenar uma parte do fluido de dentro do cisto  para fora. Isto reduz a pressão nos cistos, e pode prevenir um retorno da formação do fluido. O procedimento escolhido depende da patologia do paciente, da aparência do cisto e de sua localização. Várias formas de abordagem cirúrgica têm sido empregadas:

 

Tecnicas de tratamento :

 

Para abrir as janelas, clique nos títulos de cada seçao.

Fenestração  ou cistocisternostomia : O neurocirurgião vai criar  pequenas janelas  para fazer comunicar  o cisto aracnóide e a cisterna (espaço subaracnóide). Essa técnica drena o líquido a fim de evitar que o cisto cresça.

Cisto fenestrado via endoscopia

Uma pequena incisão é feita dentro do cisto. O endoscopo é inserido, dentro, e a parede do cisto é aberta, para circular dentro do espaço subaracnóide. Com essa abertura o líquido pode fluir fora do cisto.

21

 

Clique na imagem para ver o video de uma fenestraçao via
endoscopia.

  Shunt cisto-peritoneal : É implantada uma válvula no cisto aracnóide. Ela é ligada a um tubo de plástico, a fim de canalizar e drenar o excesso de líquido dentro do cisto, na cavidade abdominal ( cavidade peritoneal). Ocasionalmente, a cavidade peitoral ou uma veia grande pode ser utilizada para o drenagem. O que mais ocorre na pós cirurgia é hipotensão ou hipertensão liquórica, o que é resolvido quando a válvula é trocada por uma de pressão inferior ou superior, ou pelo uso de uma válvula programável. O entupimento da válvula, dificulta o drenagem do liquido dentro do cisto. O paciente pode tornar-se dependente do shunt.

 

 

 

 

Esse procedimento é feito sob anastesia geral. Um pedaço de pele é incisada, e um pequeno buraco é feito no cranio.

Um bomba é acoplada no cateter para dreinar o liquido fora do cisto. Um outro cateter é ligado na bomba e passa em baixo da pele, atras do ouvido, do pescoço e do torax e ate a cavidade peritoneal. O liquido é absorvido dentro da cavidade peritoneal.

 

Cistoventriculostomia : comunicação entre os ventrículos cerebrais e a cisterna interpendecular.Um pequeno cateter é inserido dentro do cisto aracnóide.

Simples drenagem : o cisto pode ser drenado através de um buraco pequeno (aspiração estereotática). Isto é simples e seguro mas, esse método é menos eficiente que os outros, o cisto tem mais probabilidades de voltar a crescer e se virar sintomático.

    Excisão cirúrgica : excisão parcial ou total do cisto. A craniotomia com  a excisão da parede do cisto e a fenestração dentro dos espaços subaracnóide permitem a  inspeção direta do cisto e evita a colocação de um shunt (desvio) permanente em alguns casos.

 

Craniotomia

 

 

Neuroendoscopia

 

Os tratamentos mais efetuados são a fenestração e o shunt cisto-peritoneal.

     O  tratamento cirúrgico mais adequado para os  cistos aracnóide sintomáticos é controverso. A indicação de cirurgia dos cistos aracnóide intracraniais no paciente  é difícil e não deveria ser decidida somente devido aos resultados de resultados radiológicos. O tratamento escolhido pelo neurocirurgião depende de vários parâmetros : lugar do cisto, tamanho, sintomas, riscos para a saúde. Opções terapêuticas incluem o shunt, fenestração via endoscopia,  fenestração e excisão via craniotomia.  O tratamento dos cistos via neuroendoscopia é o tratamento que é menos invasivo. É feito uma minicraniotomia (pequena abertura no crânio). A craniotomia é mais invasiva que a neuroendoscopia, mas mostra uma maior taxa de sucesso. Com os avanços na neuroendoscopia nessa ultima década, é provável que a maioria dos cistos aracnóide vão ser tratados com essa técnica.

     A descompressão dos cistos aracnóide traz um substancial beneficio com um risco baixo de complicações severas.

 

 

 

Cisto aracnóide tratado com fenestração.

Um cisto aracnóide no lobo temporal esquerdo que foi fenestrado. Depois da cirurgia o tamanho do cisto diminiu.

 

Cisto aracnóide antes da cirugia

 
   

 

 

Cisto aracnóide depois da cirurgia

 

 

Cisto aracnóide

 

Cisto aracnóide no cerebelo

 
   

  

Cisto aracnóide grande   Cisto aracnóide na medula espinhal